Hambaravi - ConfiDental
info@confidental.ee
Лоотси 3а, Таллинн
53 089 800
Русский
Eesti
Бронировать

Анкета предварительной информации

Просим заполнить данную анкету, чтобы наши услуги могли быть максимально безопасными для Вас. Точные ответы на приведенные вопросы важны для планирования Вашего лечения. Вся информация останется конфиденциальной.

Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере.

Общее состояние здоровья

1. Ваше здоровье сейчас в порядке?
2. Принимаете ли Вы лекарства на постоянной основе?
3. Есть ли у Вас чувствительность или аллергия на какие-либо вещества?
(Например: пенициллин, аспирин, йод, латекс)
4. Женщины: беременны ли Вы?
5. Вы курите?
6. Есть ли у Вас какое-либо из нижеперечисленных заболеваний (Пожалуйста, укажите все прошлые и нынешние заболевания)
7. У вас есть электрокардиостимулятор, протез клапана сердца, протезы суставов
8. Принимаете ли Вы бисфосфонаты, проходили ли вы химиотерапию или лучевую терапию?

Симптомы

1. Есть ли сейчас болевые симптомы?
2. Можете ли Вы определить, какой зуб болит?
4. Было ли появление симптомов внезапным?
Частота
Характер боли
Что-либо снимает боль?
Что-либо усиливает боль?
Есть ли у Вас чувствительность на:
Вызывает ли надавливание на десну рядом с зубом болезненные ощущения?
Вызывает ли изменение положение тела (наклон головы) зубную боль?
6. Скрипите ли Вы зубами или сжимаете зубы?
7. Были ли установлены недавно на зуб какие-либо реставравции (пломба или коронка)?
8. Были ли начато или проведено на этом зубе лечение каналов?
Откуда вы узнали о нашей клинике?

NB! Если вы желаете изменить время визита или отменить его, сообщите нам не позднее чем за 12–24 часов по электронной почте или телефону!

В случае неявки на прием без предварительного уведомления, зубная клиника ConfiDental вправе потребовать от пациента дополнительную плату в размере 35€.